Лимфома, лимфосаркома, болезнь Ходжкина

Что такое лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), неходжкинские лимфомы / лимфосаркома? 

«Лимфома» - собирательный термин, обозначающий большое количество различных видов онкологического заболевания лимфатических тканей организма.

Лимфоцит – «белая» клетка крови, являющаяся главным структурным компонентом иммунной системы внутренней защиты организма. Изменение, по тем или иным причинам, генетической информации лимфоцитов приводит к их ускоренному, патологическому делению. Лимфома проявляется безболезненным увеличением лимфатических узлов и поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление изменённых лимфоцитов.

Все лимфомы подразделяются на 2 большие группы:

• лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина (БХ), который впервые в 1832 году описал это заболевание ;
• неходжкинские лимфомы (НЛ), которые различаются по клиническим проявлениям и подходом к лечению.  

Лимфогранулематоз: причины, диагностика, лечение

Распространённость заболевания в экономически развитых странах (по данным ВОЗ) составляет ежегодно 2-4 новых случая на 100 тысяч населения. Мужчины/женщины 3:2 Пики заболеваемости проявляются в 20 и 50 лет. У детей и подростков в Германии болезнь Ходжкина встречается с частотой 0,7 случаев на 100 тысяч детей, как правило, в возрасте до 14 лет. У детей до 4 лет заболевание проявляется крайне редко. 

Этиология 

Причины возникновения заболевания до сих пор недостаточно ясны. В развитии заболевания предполагается высокая онкогенность вируса Эпштейн-Барра (EBV), обнаруживаемого в крови после перенесенного ранее инфекционного мононуклеоза. Этот вирус обнаруживается у 50% больных, заболевших лимфогранулематозом. К 30 годам почти каждый человек (в 90%) инфицируется этим вирусом, но заболевание проявляется далеко не во всех случаях. Нарушение иммунной системы, возникающее при трансплантациях органов, костного мозга, стволовых клеток, повышает в несколько раз риск развития лимфогранулематоза у пациентов. 

Первым симптомом болезни Ходжкина является значительное увеличение размеров (спаянные пакеты) лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху, но в отличие от инфекционных заболеваний, они безболезненны и их размеры не уменьшаются со временем и после лечения антибиотиками. Первыми проявлениями заболевания также могут быть затруднённое дыхание и кашель, вследствие давления на бронхи и лёгкие увеличенных грудных лимфатических узлов. К другим симптомам проявления заболевания относятся: слабость, потливость, повышение температуры (волнообразная лихорадка), снижение веса, диспепсии, боли в животе (увеличение печени и селезёнки). 

Классификация

По классификации ВОЗ различают 4 гистологических типа:

• узелково-склерозированная форма (60-80% случаев) проявляется узелковыми инфильтратами и коллагеновым рубцеванием, чаще всего у молодых женщин, с преимущественным поражением л/узлов средостения и надключичной области. Микроскопически обнаруживаются лакунарные клетки и подвид SR-клеток.

• смешанно-клеточная форма (15% случаев) встречается у пожилых пациентов, чаще у мужчин, поражаются л/узлы грудной и брюшной полостей; пёстрая микроскопическая картина с большим количеством SR-клеток.

• форма с большим количеством лимфоцитов (3-4% случаев) встречается у мужчин до 30 лет с преимущественным поражением грудных и подмышечных л/узлов. Микроскопически: доминанта В-лимфоцитов.

• форма с малым количеством лимфоцитов (1-2% случаев) типична для пациентов старческого возраста, с поражением абдоминальных л/узлов. Микроскопически: незначительное количество лимфоцитов и атипичные SR-клетки в стадии митоза.  

Диагностика

Важным специфическим подтверждением лимфогранулематоза является обнаружение в лимфоидной ткани, при микроскопическом исследовании, изменённых многоядерных клеток Sternberg-Reed-Березовского (SR-клеток).

При диагностике БХ выполняются иммуногистохимические исследования пунктатов костного мозга или лимфатических узлов, с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.

К лабораторным исследованиям проявления заболевания относятся: повышенные показатели РОЭ и С-реактивного белка крови (признаки воспаления), LDH и ферритина; лимфопения, эозинофилия (1/3 случаев), анемия, тромбоцитопения.

Для определения клинической стадии заболевания (существуют IV стадии множественности метастазов) применяются: рентген грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография (КТ/МРТ) шеи, черепа, органов грудной и брюшной полостей, сцинтиграфия с галлием, позитронноэмиссионный томограф (ПЭТ).

Антигенная диагностика:

• СД15, идентифицирован как моноклональное антитело LeuM1, относится к Lewis X кровяному антигену и функционирует как адгезивный рецептор; обнаруживается при всех подтипах, кроме лимфогистиоцитарного варианта. 

• антиген СD30 (Ki-1), который проявляется во всех SR- клетках. 

Лечение болезни Ходжкина в Германии

Лечение БХ в Германии базируется на химиотерапевтическом и радиологическом методах. В германском сообществе по изучению лимфомы Ходжкина тщательно статистически оцениваются терапевтические возможности современного лечения заболевания. С 1978 года в 400 немецких клиниках пролечено более 14 тысяч пациентов и накоплен большой опыт по побору и разработке стандартной и индивидуальной химиотерапии. На 3-х различных стадиях заболевания применяются курсы поли-химотерапии соответственно по 2, 4 или 8 циклов.

Сочетание химиопрепаратов по схемам: OEPA (VEPA), OPPA (VPPA), COPDC -успешно применяется для лечения лимфомы у детей и в подростковом возрасте.

Лучевая /радиотерапия составляющая часть лечения лимфогранулематоза. Общая, переносимая пациентами, курсовая доза составляет 3000 рад (30 Gy), ежедневная - 200 рад (2 Gy). В лечении детей и подростков – кумулятивная доза 20-30 Gy, разовая 2 Gy. Точная прицельная терапия районов лимфатического поражения проводится в объёме + 2-3 см от края очага (involved-field-Technik), под компьютерным контролем.

При неблагоприятном течении заболевания химиотерапию высоких доз сочетают с донорскими трансплантациями костного мозга и стволовых клеток, иммунотоксинами против СD 30 антигена лимфоцитов. Комбинированная химио-лучевая терапия позволяет установить, в 70-84% случаев, длительные 5-летние ремиссии.

Прогноз

Прогноз лимфогранулематоза за последнее десятилетие у пациентов, пролеченных в онкологических Центрах Германии, значительно улучшился. По статистической оценке пациентов в средней и далекозашедшей стадиях заболевания, 5-летняя выживаемость у пролеченных взрослых составляет более 90%. У детей, через 10 лет после лечения, выживаемость составляет 95%, что расценивается как выздоровление.

Неходжкинские лимфомы / лимфосаркома: причины, диагностика, лечение

НЛ – это все злокачественные лимфомы, гетерогенные по проявлениям, которые не имеют основных критериев лимфогранулематоза. К ним относятся генетические изменения иммунологических характеристик с различными клиническими проявлениями. Все неходжкинские лимфомы подразделяются на 2 класса: «В» (ок. 80%) и «Т» (20%), что соответственно указывает на поражение В- или Т-лимфоцитов. Чаще всего это заболевание проявляется у взрослых старше 60 лет. 

Этиология

Причины и механизмы развития заболевания в настоящее время недостаточно ясны. В основе, впрочем, как и у всех онкологических заболеваний, лежит неконтролируемое ускоренное деление клеток, в данном случае лимфоцитов, при нормальном апоптозе (физиологическом отмирании), которые в своей новообразованной массе угрожают другим клеткам организма.

Как генетически врождённое, заболевание проявляется, прежде всего, в виде синдрома Вискотта-Олдриджа (тромбоцитопения, атопическая экзема, нарушения Т-клеточного иммунитета). В случаях других генетических изменений проявляются аутоиммунные изменения (Sjögren-синдром). Значительно увеличивают риск заболеваемости инфицирование онкогенными вирусами (в т.ч. ВИЧ, который в африканских странах проявляет заболевание в виде лимфомы-Burkitt) и бактериями (Helicobacter pylori).

В экономически развитых странах заболевание встречается с частотой 1случай/на 100 тысяч жителей в год, что является значительной тенденцией к росту. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины. Выявлено 25 клинических субтипов неходжкинских лимфом, подразделяющиеся на заболевания В- и Т- лимфоцитов.